中國綠網訊 在我國，每年有超過300萬新增卒中患者，防控形勢嚴峻。在卒中救治過程中，需要多方共同發(fā)力，打通患者院前院中院后全周期，才能從根本上提高救治成功率。然而“打通”并非易事，上海長海醫(yī)院提供了一個可資借鑒的樣本。
卒中救治是系統(tǒng)工程 縮短救治時間需多方發(fā)力。卒中如果不能得到快速有效的救治，將帶來極高的致死率致殘率，消耗大量的醫(yī)療資源和社會資源。卒中的救治，最關鍵是要與時間賽跑。卒中發(fā)病后，每耽誤一分鐘大腦就將丟失 1.9 億神經元，腦組織缺血 6 小時，人體將會發(fā)生不可逆的改變。卒中救治可謂一場生死時速，2018AHA/ASA 指南指出，溶栓時間窗應控制在 60 分鐘以內。很多醫(yī)院的卒中救治時間過長有多重原因，院內繁瑣的就診流程、跨學科合作機制的缺乏是最主要方面。但是，卒中救治這場生死時速的起跑線始于病人發(fā)病之時，醫(yī)院作為一個單位，即使將院內的時間控制做到極致，對于“整場賽跑”的貢獻依舊有限。如何縮短從患者發(fā)病到入院的時間，成為行業(yè)一大痛點。腦卒中的救治是系統(tǒng)工程，涉及整個社會患者教育、醫(yī)療機構之間協(xié)同合作、醫(yī)院自身管理機制等多方面因素。對于一家醫(yī)院來說，作為整個系統(tǒng)中的一個環(huán)節(jié)，最大限度地將可行之事做到極致，也許是最為務實之舉。對卒中救治流程的持續(xù)優(yōu)化，也使長海醫(yī)院卒中中心在2018年被評為國家“腦卒中篩查與防治示范基地”，并成為首批獲得“腦防委”認證的“高級卒中中心”。持續(xù)優(yōu)化卒中救治的“長海模式”。15 點 30 分，一名急性卒中患者到達長海醫(yī)院。護士進行快速判斷之后，立馬開啟急診卒中綠色通道，此時卒中團隊每個成員（溶栓醫(yī)生、取栓醫(yī)生、一線醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、卒中護士、導管室護士）的警鈴響起，一場與死神的賽跑在急診室緊張上演。患者到達后 6 分鐘，溶栓醫(yī)生已經到達預檢臺，一線醫(yī)生陪同家屬在綠色通道窗口掛號，護士則用自動稱體重的溶栓專用床將患者送轉運 CT 室。轉運途中，醫(yī)生會和家屬談話，緊接著患者到達 CT 室，溶栓醫(yī)生進行影像評估并下達靜脈溶栓醫(yī)囑——此時，患者到達急診室后18 分 56 秒，卒中護士已在 CT 檢查臺上為其實施靜脈溶栓。
這是長海醫(yī)院卒中中心普通的一天，一年之中，長海卒中急救護士會接待百余名疑似卒中的患者，并根據判斷開啟卒中患者綠色通道。在數千次分秒必爭的賽跑中，長海醫(yī)院將卒中救治時間的中位數控制在20分鐘以內。這場分秒必爭的“生死時速賽跑”，之所以如此井然有序，背后是長海醫(yī)院長達 5 年的持續(xù)探索和4個“版本”的不斷迭代：2013 年，長海醫(yī)院卒中中心率先建立“先診療后付費”制度，同時組建卒中團隊，病人無需多次輾轉看不同醫(yī)生，而是“不同醫(yī)生圍著病人轉”；隨后，將溶栓室和導管室挪到 CT 室旁，建成基于急診的一站式救治平臺；2016 年，卒中護士團隊建立，實現 CT 室內溶栓，開創(chuàng)了卒中急救護理專業(yè)化的先河；直至 2017 年 8 月份，開啟了全流程信息化管理時代。長海醫(yī)院與飛利浦共創(chuàng)的卒中救治信息化流程，以患者為核心，通過為患者佩戴的電子手環(huán)自動抓取綠道路徑的各時間節(jié)點，依靠綠道時間管理系統(tǒng)對救治過程數據進行分析，為流程優(yōu)化提供科學依據。醫(yī)護人員每天基于分析報告對病例進行評估討論，從而找出問題，實現流程的持續(xù)優(yōu)化。全流程參與患者急救，從開啟卒中綠色通道，到靜脈溶栓和病人轉運交接，步步“打卡”全程推進，信息化系統(tǒng)精準連接各個科室，并成為整個卒中救治環(huán)節(jié)中的管理者與質控者。長海醫(yī)院卒中中心主任劉建民教授曾指出，腦卒中救治最關鍵的三點是“快、準、通”，其中“快”是最基本的前提。長海醫(yī)院卒中中心經過多年持續(xù)摸索，一步一步優(yōu)化流程，一秒一秒爭取時間，使得每位患者在到達醫(yī)院后可以獲得最快速的、同水平的治療。構建以患者為中心的全周期關護閉環(huán)。抗擊卒中不只需要院內救治，而是貫穿從院前，院內到院后的整個鏈條。與之相應，一個理想的卒中中心，除了構建高效的院內卒中救治流程，還要打通院前和院后環(huán)節(jié)，形成覆蓋“全生命周期”的關護閉環(huán)。這個閉環(huán)包括六個環(huán)節(jié)：日常健康管理及疾病預警、院前救護、院內急救、診斷與治療、神經重癥監(jiān)護、院后管理和二級預防。理想的日常健康管理與疾病預警環(huán)節(jié)，應通過長期的宣教與篩查，高危人群每天使用智能終端中的“居家健康管理系統(tǒng)”進行日常健康管理。一旦危險發(fā)生，患者可通過終端“一鍵呼救”，送往最近的卒中中心。
接下來，院前急救決定了這場時間賽跑的起跑速度。上海市急救中心正在進行新的嘗試：牽頭成立“院前急救專業(yè)組”與醫(yī)院對接協(xié)調——病人呼救后，救護車上的急救醫(yī)生如判斷其為卒中，隨即通過網絡平臺就近通知有條件救治的醫(yī)院，并將患者體征等數據實時傳至醫(yī)生。其中，長海醫(yī)院牽頭成立了楊浦區(qū)卒中急救聯(lián)盟，不斷完善區(qū)域內卒中轉診機制，打造覆蓋上海東北部的“60分鐘腦卒中黃金救治圈”，力爭讓區(qū)域內患者盡可能享受同水平的卒中救治服務。患者抵達院內，首先需要開啟高效的急診綠色通道，最大可能縮短診療開啟時間。進入診斷與治療環(huán)節(jié)后，精準的影像診斷對臨床決策起著極為重要作用。長海醫(yī)院腦外科醫(yī)生張鴻漸說道：“腦卒中救治的影像診斷有三大基本需求——決策速度快、診斷結果精準、呈現方式直觀。”診斷完成，手術排程及調配手術室資源成為難點。長海醫(yī)院準備推行物聯(lián)網建設，打通人與設備設施的信息，實時了解 CT 室及導管室運行情況，確保病情危急的卒中患者能在最短時間內實施導管介入手術。手術的下一個環(huán)節(jié)是神經重癥監(jiān)護室（ICU）。理想的神經重癥監(jiān)護室，應由 IT 解決方案定時自動收集信息生成報告以方便不同醫(yī)護人員隨時查詢，并根據數據分析提供預警及治療建議。卒中救治的最后一個環(huán)節(jié)，是院后管理與二級預防。卒中具有極高復發(fā)率，高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停、房顫，吸煙等，都可能導致復發(fā)。出院后，如果患者與醫(yī)院“脫鉤”，其健康狀況得不到有效監(jiān)護和及時干預，會增加卒中復發(fā)的可能。某醫(yī)院的卒中個案管理師，甚至會考察患者的小區(qū)是否容易買到香煙。一個理想的卒中中心解決方案，是將院前、院內和院后各環(huán)節(jié)串聯(lián)起來，其最大的價值是通過院前宣教降低卒中發(fā)病率，院內救治降低致殘率，院后管理降低復發(fā)率，三個維度全程抗擊卒中。信息化技術為這場“卒中抗戰(zhàn)”提供助力，數據在卒中救治整個閉環(huán)中貫穿前后流淌始終，它讓一切變得可行。如長海醫(yī)院與飛利浦共創(chuàng)的“急性卒中專病數據庫”，將患者從院前篩查、院內救治到院后隨訪的數據整合在一個平臺上，通過數據的搜集與分析，尋找問題成因和解決方案，為流程改進、臨床研究、精準診療和個性化護理提供了循證依據和優(yōu)化可能。當所有數據變得透明，又為解決醫(yī)患關系的改善提供了可能。更長遠地看，數據模型的構建，從“人口健康管理”的角度對疾病預測、慢性病防控的政策制定和執(zhí)行提供了參考價值。
復制推廣成功模式 讓更多患者獲得同質化服務。在抗擊卒中的過程中，單憑一家醫(yī)院遠遠不夠，如劉建民教授所說，“長海做得再好，也只能服務長海醫(yī)院的患者”。如何將“長海模式”在更大范圍內復制，讓更多患者享受到同質化服務，是未來努力的方向。卒中救治的痛點是時間把控，因此急診綠道的運營效率至關重要。不同醫(yī)院卒中急診綠道運營的模式和機制各有不同，上至科室資源調配，流程機制設定，下到接診繳費、用藥方案、家屬溝通，各個因素都可能導致綠道不暢，從而影響卒中救治。所以，要完善和優(yōu)化流程，必須充分挖掘影響綠道效率的作用因素，才能針對薄弱環(huán)節(jié)進行有效改進。
2017 年，在原國家衛(wèi)計委的推動下，由長海醫(yī)院牽頭，20 家來自全國不同區(qū)域、不同級別的醫(yī)院，共同開啟了急性缺血性卒中救治流程的多中心登記研究。項目以數據平臺為工具，通過病例搜集與分析，探討流程優(yōu)化的可能。項目開始前期，長海醫(yī)院與飛利浦合作，依托中國卒中數據中心網絡，共同建立了涵蓋救治路徑、診療費用等多維度標準化的“急性缺血性卒中多中心數據庫”，并嘗試與各家醫(yī)院的急診電子病歷系統(tǒng)進行無縫銜接，搜集 AIS 患者的相關信息，使用云平臺連接長海醫(yī)院與合作醫(yī)院。在長海醫(yī)院負責該項目落地執(zhí)行的腦內科醫(yī)生吳雄楓看來，這種以數據為基礎的優(yōu)化建議能更合理的幫助醫(yī)院縮短卒中救治時間從而提高醫(yī)療水平。結構化的數據庫，不僅可以倒逼醫(yī)院的數據錄入更加規(guī)范，也為科研分析提供極大便利，用于研究的病例數據可以在“庫”中靈活抽取與分析，提高了科研的效率，也為找出流程中真正的問題癥結提供可能。
