中國綠網訊 在我國，每年有超過300萬新增卒中患者，防控形勢嚴峻。在卒中救治過程中，需要多方共同發力，打通患者院前院中院后全周期，才能從根本上提高救治成功率。然而“打通”并非易事，上海長海醫院提供了一個可資借鑒的樣本。
卒中救治是系統工程 縮短救治時間需多方發力。卒中如果不能得到快速有效的救治，將帶來極高的致死率致殘率，消耗大量的醫療資源和社會資源。卒中的救治，最關鍵是要與時間賽跑。卒中發病后，每耽誤一分鐘大腦就將丟失 1.9 億神經元，腦組織缺血 6 小時，人體將會發生不可逆的改變。卒中救治可謂一場生死時速，2018AHA/ASA 指南指出，溶栓時間窗應控制在 60 分鐘以內。很多醫院的卒中救治時間過長有多重原因，院內繁瑣的就診流程、跨學科合作機制的缺乏是最主要方面。但是，卒中救治這場生死時速的起跑線始于病人發病之時，醫院作為一個單位，即使將院內的時間控制做到極致，對于“整場賽跑”的貢獻依舊有限。如何縮短從患者發病到入院的時間，成為行業一大痛點。腦卒中的救治是系統工程，涉及整個社會患者教育、醫療機構之間協同合作、醫院自身管理機制等多方面因素。對于一家醫院來說，作為整個系統中的一個環節，最大限度地將可行之事做到極致，也許是最為務實之舉。對卒中救治流程的持續優化，也使長海醫院卒中中心在2018年被評為國家“腦卒中篩查與防治示范基地”，并成為首批獲得“腦防委”認證的“高級卒中中心”。持續優化卒中救治的“長海模式”。15 點 30 分，一名急性卒中患者到達長海醫院。護士進行快速判斷之后，立馬開啟急診卒中綠色通道，此時卒中團隊每個成員（溶栓醫生、取栓醫生、一線醫生、麻醉醫生、卒中護士、導管室護士）的警鈴響起，一場與死神的賽跑在急診室緊張上演。患者到達后 6 分鐘，溶栓醫生已經到達預檢臺，一線醫生陪同家屬在綠色通道窗口掛號，護士則用自動稱體重的溶栓專用床將患者送轉運 CT 室。轉運途中，醫生會和家屬談話，緊接著患者到達 CT 室，溶栓醫生進行影像評估并下達靜脈溶栓醫囑——此時，患者到達急診室后18 分 56 秒，卒中護士已在 CT 檢查臺上為其實施靜脈溶栓。
這是長海醫院卒中中心普通的一天，一年之中，長海卒中急救護士會接待百余名疑似卒中的患者，并根據判斷開啟卒中患者綠色通道。在數千次分秒必爭的賽跑中，長海醫院將卒中救治時間的中位數控制在20分鐘以內。這場分秒必爭的“生死時速賽跑”，之所以如此井然有序，背后是長海醫院長達 5 年的持續探索和4個“版本”的不斷迭代：2013 年，長海醫院卒中中心率先建立“先診療后付費”制度，同時組建卒中團隊，病人無需多次輾轉看不同醫生，而是“不同醫生圍著病人轉”；隨后，將溶栓室和導管室挪到 CT 室旁，建成基于急診的一站式救治平臺；2016 年，卒中護士團隊建立，實現 CT 室內溶栓，開創了卒中急救護理專業化的先河；直至 2017 年 8 月份，開啟了全流程信息化管理時代。長海醫院與飛利浦共創的卒中救治信息化流程，以患者為核心，通過為患者佩戴的電子手環自動抓取綠道路徑的各時間節點，依靠綠道時間管理系統對救治過程數據進行分析，為流程優化提供科學依據。醫護人員每天基于分析報告對病例進行評估討論，從而找出問題，實現流程的持續優化。全流程參與患者急救，從開啟卒中綠色通道，到靜脈溶栓和病人轉運交接，步步“打卡”全程推進，信息化系統精準連接各個科室，并成為整個卒中救治環節中的管理者與質控者。長海醫院卒中中心主任劉建民教授曾指出，腦卒中救治最關鍵的三點是“快、準、通”，其中“快”是最基本的前提。長海醫院卒中中心經過多年持續摸索，一步一步優化流程，一秒一秒爭取時間，使得每位患者在到達醫院后可以獲得最快速的、同水平的治療。構建以患者為中心的全周期關護閉環。抗擊卒中不只需要院內救治，而是貫穿從院前，院內到院后的整個鏈條。與之相應，一個理想的卒中中心，除了構建高效的院內卒中救治流程，還要打通院前和院后環節，形成覆蓋“全生命周期”的關護閉環。這個閉環包括六個環節：日常健康管理及疾病預警、院前救護、院內急救、診斷與治療、神經重癥監護、院后管理和二級預防。理想的日常健康管理與疾病預警環節，應通過長期的宣教與篩查，高危人群每天使用智能終端中的“居家健康管理系統”進行日常健康管理。一旦危險發生，患者可通過終端“一鍵呼救”，送往最近的卒中中心。
接下來，院前急救決定了這場時間賽跑的起跑速度。上海市急救中心正在進行新的嘗試：牽頭成立“院前急救專業組”與醫院對接協調——病人呼救后，救護車上的急救醫生如判斷其為卒中，隨即通過網絡平臺就近通知有條件救治的醫院，并將患者體征等數據實時傳至醫生。其中，長海醫院牽頭成立了楊浦區卒中急救聯盟，不斷完善區域內卒中轉診機制，打造覆蓋上海東北部的“60分鐘腦卒中黃金救治圈”，力爭讓區域內患者盡可能享受同水平的卒中救治服務�；颊叩诌_院內，首先需要開啟高效的急診綠色通道，最大可能縮短診療開啟時間。進入診斷與治療環節后，精準的影像診斷對臨床決策起著極為重要作用。長海醫院腦外科醫生張鴻漸說道：“腦卒中救治的影像診斷有三大基本需求——決策速度快、診斷結果精準、呈現方式直觀。”診斷完成，手術排程及調配手術室資源成為難點。長海醫院準備推行物聯網建設，打通人與設備設施的信息，實時了解 CT 室及導管室運行情況，確保病情危急的卒中患者能在最短時間內實施導管介入手術。手術的下一個環節是神經重癥監護室（ICU）。理想的神經重癥監護室，應由 IT 解決方案定時自動收集信息生成報告以方便不同醫護人員隨時查詢，并根據數據分析提供預警及治療建議。卒中救治的最后一個環節，是院后管理與二級預防。卒中具有極高復發率，高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停、房顫，吸煙等，都可能導致復發。出院后，如果患者與醫院“脫鉤”，其健康狀況得不到有效監護和及時干預，會增加卒中復發的可能。某醫院的卒中個案管理師，甚至會考察患者的小區是否容易買到香煙。一個理想的卒中中心解決方案，是將院前、院內和院后各環節串聯起來，其最大的價值是通過院前宣教降低卒中發病率，院內救治降低致殘率，院后管理降低復發率，三個維度全程抗擊卒中。信息化技術為這場“卒中抗戰”提供助力，數據在卒中救治整個閉環中貫穿前后流淌始終，它讓一切變得可行。如長海醫院與飛利浦共創的“急性卒中專病數據庫”，將患者從院前篩查、院內救治到院后隨訪的數據整合在一個平臺上，通過數據的搜集與分析，尋找問題成因和解決方案，為流程改進、臨床研究、精準診療和個性化護理提供了循證依據和優化可能。當所有數據變得透明，又為解決醫患關系的改善提供了可能。更長遠地看，數據模型的構建，從“人口健康管理”的角度對疾病預測、慢性病防控的政策制定和執行提供了參考價值。
復制推廣成功模式 讓更多患者獲得同質化服務。在抗擊卒中的過程中，單憑一家醫院遠遠不夠，如劉建民教授所說，“長海做得再好，也只能服務長海醫院的患者”。如何將“長海模式”在更大范圍內復制，讓更多患者享受到同質化服務，是未來努力的方向。卒中救治的痛點是時間把控，因此急診綠道的運營效率至關重要。不同醫院卒中急診綠道運營的模式和機制各有不同，上至科室資源調配，流程機制設定，下到接診繳費、用藥方案、家屬溝通，各個因素都可能導致綠道不暢，從而影響卒中救治。所以，要完善和優化流程，必須充分挖掘影響綠道效率的作用因素，才能針對薄弱環節進行有效改進。
2017 年，在原國家衛計委的推動下，由長海醫院牽頭，20 家來自全國不同區域、不同級別的醫院，共同開啟了急性缺血性卒中救治流程的多中心登記研究。項目以數據平臺為工具，通過病例搜集與分析，探討流程優化的可能。項目開始前期，長海醫院與飛利浦合作，依托中國卒中數據中心網絡，共同建立了涵蓋救治路徑、診療費用等多維度標準化的“急性缺血性卒中多中心數據庫”，并嘗試與各家醫院的急診電子病歷系統進行無縫銜接，搜集 AIS 患者的相關信息，使用云平臺連接長海醫院與合作醫院。在長海醫院負責該項目落地執行的腦內科醫生吳雄楓看來，這種以數據為基礎的優化建議能更合理的幫助醫院縮短卒中救治時間從而提高醫療水平。結構化的數據庫，不僅可以倒逼醫院的數據錄入更加規范，也為科研分析提供極大便利，用于研究的病例數據可以在“庫”中靈活抽取與分析，提高了科研的效率，也為找出流程中真正的問題癥結提供可能。
